ケアマネージャーの仕事ってなんですか?

こんにちは。みろりんです。

先日知人から「介護のことはケアマネジャーに相談っていうのは分かるけど、そもそも何をしているの?」と聞かれました。

そうですよね。今まで介護と無縁だった人が介護が必要になって初めて出会うのです。最初はドキドキしますよね。

「あんなこと聞いていいのだろうか」「こんなことお願いできるのだろうか」など不安がありますよね。私も「こんなこと聞いてもいいのでしょうか・・・」との前振りで相談されることがありますよ。

それでは早速みていきましょう。

1.自宅訪問して面談する

依頼があればまず自宅へ訪問します。どのようなことで困っているのか、何を相談したいかを詳しく聞き、本人・家族面談シートを使いながら生活状況、家族背景、主治医や病気についてなど介護について必要な情報を伺います(アセスメント)。このときに契約書を交わします。

2.介護サービス事業所を探す

必要な介護の全体像のビジョンができたら本人・家族の要望にできるだけ添えるように介護サービスの種類と事業所を考えて探します。生活スタイルに合わせて利用の曜日・時間も調整します。このとき、介護保険が利用可能枠を超えないように調整します(長時間×少ない回数、または短時間×多い回数など)。時々「枠を超えてもいいのでお願いします」と要望があるので、そのときはサービス事業所に伝えます。

このように介護サービス事業所と本人・家族を結ぶために電話で連絡とりあったり、実際に見学に行ったりとサービス利用までの下準備をします。

3.ケアプランを作成する

ここまでくると介護の全体像を把握し、解決すべき課題もみえているので、ケアプランを作成します。介護の方向性やサービス内容、目標等をそれぞれ可視化し、【本人・家族の意向に沿ってこういう風に各事業所が取り組んでいきます】という内容をみんなで共通理解し、同じ方向に向かって協力しあっていくためにケアマネジャーが作成するのです。

4.サービス担当者会議を開く

この準備ができたら関係する介護事業所の職員(主に責任者や相談員)が本人・家族の自宅に集まり、今後の方向性や各々の取り組みについて話し合いをします。この話し合いでケアプランが決まることもあれば、再検討することもあります。いずれにしてもケアプランに納得し、了承されたらサインを押印をいただきます。

5.サービス開始

各事業所は各々の個別サービス計画書を作成し、それに沿って介護サービスを提供していきます。

6.モニタリング

月に一度は自宅を訪問し、介護サービスがきちんと行えているか、不都合なことはないか、目標に対してどの程度取り組めたか等を確認します。『デイサービスの時間が長いので短くして欲しい』『回数を増やして(減らして)欲しい』など、場合によっては修正することもあります

※短期目標・長期目標それぞれに期間があるので、それまでは月一回のモニタリングを継続していきます。そして期間がくれば、1から順番に再度行なっていきます。これをくりかえしていきます。

その他

介護保険更新手続き

介護保険証には有効期限がありまして、それを切らなさいようにすることが大事なんです。更新申請は有効期限の2か月前から手続きできるんです。もちろん本人・家族で手続き可能ですが、ケアマネジャーが代理申請することも可能なんです。

入退院時の連携

生活の拠点から入院されたら、受け入れ病院先は今までの生活の様子や注意点が分かりませんよね。そこで入院生活をスムーズに送るためにもケアマネジャーは情報提供を行うのです。また、退院時には生活拠点に戻ったあとの方向性や日常生活上の留意点などを聞くために、事前に病院との情報提供や実際に病院へ訪問します。

私が考えるケアマネージャーの仕事とは、【介護の全体像を把握した上で各事業所がスムーズに介護サービスを提供できるように支えていき、本人・家族と各事業所をつなげる】という【船の舵をとりながら縁の下の力持ち】の役割を担うもの。

というものです。だから行政機関へつなげることもあれば介護保険外のサービスへつなげることもあります。

人は必ず誰かとつながっています。一人じゃ解決できないことでも誰かの力を借りたら解決できることはあるんです。負担が減ることもあるんです。

だから、あなたも相談してみてくださいね。きっとあなたの未来が明るくなりますよ。

注意:実際にケアプランを立てるにはケアマネジャーに依頼する必要があります。このブログは介護初心者がケアマネジャーに相談するにあたって敷居が高く感じるとの相談から作られました。必ずケアマネジャーとの相談の上でお願いします。